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放射性同位素转让审批表

作者：省厅   来源：   发布时间：2023-02-16 16:17:49   阅读数：12463

附表一

河南省放射源转让审批表

申请文号：                 受理编号：              批准文号：豫环辐审〔     〕   号

转入单位填写

转出单位填写

单位名称（盖章）：

证书编号：

通讯地址：

邮编:

经办人：

电话/传真：

单位名称（盖章）：

证书编号：

通讯地址：

邮编:

经办人：

电话/传真：

转入理由： □ 销售     □ 使用     □ 其他

附件：□ 1.转入单位许可证                  □ 2.转出单位许可证

□ 3.转让协议                         □ 4.废旧放射源处理方案

□ 5.放射源编码卡                    □ 6.其他

放射源清单（总计     枚）

序号

核素

出厂日期

出厂活度（Bq）

标号

编码

类别

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

转入单位所在地省级环保部门审批意见:

 

□ 同意转入          □ 不同意转入（另附理由）

 

（盖章）

 

经办人：                              日期：

填表说明：

1、本表一式4份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份，有效期为6个月。

2、本表格式与内容不得擅自更改，清单容量不够的，审批表分多页打印，每页加盖转入单位和转出单位公章。

3、转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门1份。

 

附表二

河南省非密封放射性物质转让审批表

申请文号：                 受理编号：               批准文号：豫环辐审〔     〕   号

转入单位填写

转出单位填写

单位名称（盖章）：

证书编号：

通讯地址：

邮编:

经办人：

电话/传真：

单位名称（盖章）：

证书编号：

通讯地址：

邮编:

经办人：

电话/传真：

转入理由： □ 销售     □ 使用     □ 其他

附件：□ 1.转入单位许可证               □ 2.转出单位许可证

□ 3.转让协议                     □ 4.放射性废物处理方案

□ 5.其他

非密封放射性物质清单

序号

核素

总活度（Bq）

频次（ 次/  个月）

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

转入单位所在地省级环保部门审批意见:

 

□ 同意转入          □ 不同意转入（另附理由）

 

（盖章）

 

经办人：                              日期：

填表说明：

1、本表一式4份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份，有效期为6个月。

2、本表格式与内容不得擅自更改，清单容量不够的，审批表分多页打印，并加盖转入和转出单位公章。

3、转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门1份。

附表三

河南省放射源异地使用备案表

申请文号：                   受理编号：             备案文号：豫环辐备〔     〕  号

单位名称（盖章）

 

证书编号

 

通讯地址

 

邮编

 

辐射安全负责人

 

电话

 

项目负责人

 

电话

 

放射源清单（总计     枚）

序号

核素

出厂日期

出厂活度（Bq）

标号

编码

类别

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

异地作业内容

 

 

计划作业详细地址

 

接收单位

 

计划作业起止时间

自      年   月   日至      年    月   日

经办人

 

电话

 

附件：□ 1.辐射安全许可证   □ 2.辐射事故应急预案    □ 3.操作规程    □ 4.其他

使用（移入）地省级环境保护部门备案：

□已备案

 

（盖章）

 

经办人：          日期：

移出地省级环境保护部门备案：

□已备案

（盖章）

经办人：          日期：

使用（移入）地省级环境保护部门备案注销：

□备案注销

 

（盖章）

 

经办人：          日期：

移出地省级环境保护部门备案注销：

□备案注销

 

（盖章）

 

经办人：          日期：










填表说明：

1、本表一式5份，辐射工作单位应当于转移活动实施前10日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案，并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完成备案后，将本表1份送使用地、移出地省级环境保护部门，自存3份。

2、辐射工作单位应当在活动结束后20日内，分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。辐射工作单位完成备案注销后，再将本表各1份送使用地、移出地省级环境保护部门。

附表四

河南省非密封放射性物质异地使用备案表

申请文号：                 受理编号：               备案文号：豫环辐备〔     〕   号

单位名称（盖章）

 

证书编号

 

通讯地址

 

邮编

 

辐射安全负责人

 

电话

 

项目负责人

 

电话

 

非密封放射性物质清单（总计             批）

序号

核素

总活度（Bq）

频次（   次/ 个月）

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

异地作业内容

 

 

计划作业详细地址

 

接收单位

 

计划作业起止时间

自      年   月   日至      年    月   日

经办人

 

电话

 

附件：□ 1.辐射安全许可证   □ 2.辐射事故应急预案   □ 3.操作规程   □ 4.其他

使用（移入）地省级环境保护部门备案：

                        □已备案

（盖章）

经办人：          日期：

移出地省级环境保护部门备案：

                       □已备案

（盖章）

经办人：          日期：

使用（移入）地省级环境保护部门备案注销：

                           □备案注销

 

（盖章）

 

经办人：          日期：

移出地省级环境保护部门备案注销：

                         □备案注销

 

（盖章）

 

经办人：          日期：









填表说明：

1、本表一式5份。辐射工作单位应当于转移活动实施前10日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案，并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完成备案后，将本表1份送使用地、移出地省级环境保护部门，自存3份。

2、辐射工作单位应当在活动结束后20日内，分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。辐射工作单位完成备案注销后，再将本表各1份送使用地、移出地省级环境保护部门。

附表五

河南省废旧放射源回收（收贮）备案表

申请文号：                    受理编号：                文号：豫环辐备〔     〕  号

送贮单位填写

接收单位填写

单位名称（盖章）：

证书编号：

通讯地址：

经办人：

电话/传真：

邮编：

单位名称（盖章）：

证书编号：

通讯地址：

经办人：

电话/传真：

邮编：

回收（收贮）时间

年    月     日

附件：□ 1. 送贮单位许可证                      □ 2. 接收单位许可证

□ 3. 放射源编码卡及废源回收证明复印件    □ 4. 其他

放射源清单（总计     枚）

序号

核素

出厂日期

出厂活度（Bq）

标号

编码

类别

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

送贮单位所在地省级环保部门备案：   □ 已备案                

 

（盖章）

经办人：                              日期：

接收单位所在地省级环保部门备案：   □ 已备案                      

 

（盖章）

经办人：                              日期：











填表说明：

1、本表一式四份，送交单位、接收单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份，有效期为6个月。


2、本表格式与内容不得擅自更改。放射源清单容量不够的，可另附放射源清单，并加盖送交单位和接收单位公章。

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