附表一
河南省放射源转让审批表
申请文号: 受理编号: 批准文号:豫环辐审〔 〕 号
转入单位填写 | 转出单位填写 | ||||||
单位名称(盖章): 证书编号: 通讯地址: 邮编: 经办人: 电话/传真: | 单位名称(盖章): 证书编号: 通讯地址: 邮编: 经办人: 电话/传真: | ||||||
转入理由: □ 销售 □ 使用 □ 其他 | |||||||
附件:□ 1.转入单位许可证 □ 2.转出单位许可证 □ 3.转让协议 □ 4.废旧放射源处理方案 □ 5.放射源编码卡 □ 6.其他 | |||||||
放射源清单(总计 枚) | |||||||
序号 | 核素 | 出厂日期 | 出厂活度(Bq) | 标号 | 编码 | 类别 | |
转入单位所在地省级环保部门审批意见: □ 同意转入 □ 不同意转入(另附理由) (盖章) 经办人: 日期: |
填表说明:
1、本表一式4份,转入单位、转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份,有效期为6个月。
2、本表格式与内容不得擅自更改,清单容量不够的,审批表分多页打印,每页加盖转入单位和转出单位公章。
3、转让活动完成之日起20日内,转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门1份。
附表二
河南省非密封放射性物质转让审批表
申请文号: 受理编号: 批准文号:豫环辐审〔 〕 号
转入单位填写 | 转出单位填写 | |||
单位名称(盖章): 证书编号: 通讯地址: 邮编: 经办人: 电话/传真: | 单位名称(盖章): 证书编号: 通讯地址: 邮编: 经办人: 电话/传真: | |||
转入理由: □ 销售 □ 使用 □ 其他 | ||||
附件:□ 1.转入单位许可证 □ 2.转出单位许可证 □ 3.转让协议 □ 4.放射性废物处理方案 □ 5.其他 | ||||
非密封放射性物质清单 | ||||
序号 | 核素 | 总活度(Bq) | 频次( 次/ 个月) | 用途 |
转入单位所在地省级环保部门审批意见: □ 同意转入 □ 不同意转入(另附理由) (盖章)
经办人: 日期: |
填表说明:
1、本表一式4份,转入单位、转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份,有效期为6个月。
2、本表格式与内容不得擅自更改,清单容量不够的,审批表分多页打印,并加盖转入和转出单位公章。
3、转让活动完成之日起20日内,转入、转出单位应将本表送各自所在地省级环境保护部门1份。
附表三
河南省放射源异地使用备案表
申请文号: 受理编号: 备案文号:豫环辐备〔 〕 号
单位名称(盖章) | ||||||||
证书编号 | ||||||||
通讯地址 | 邮编 | |||||||
辐射安全负责人 | 电话 | |||||||
项目负责人 | 电话 | |||||||
放射源清单(总计 枚) | ||||||||
序号 | 核素 | 出厂日期 | 出厂活度(Bq) | 标号 | 编码 | 类别 | 用途 | |
异地作业内容 | ||||||||
计划作业详细地址 | ||||||||
接收单位 | ||||||||
计划作业起止时间 | 自 年 月 日至 年 月 日 | |||||||
经办人 | 电话 | |||||||
附件:□ 1.辐射安全许可证 □ 2.辐射事故应急预案 □ 3.操作规程 □ 4.其他 | ||||||||
使用(移入)地省级环境保护部门备案: □已备案 (盖章) 经办人: 日期: | 移出地省级环境保护部门备案: □已备案 (盖章) 经办人: 日期: | |||||||
使用(移入)地省级环境保护部门备案注销: □备案注销 (盖章) 经办人: 日期: | 移出地省级环境保护部门备案注销: □备案注销 (盖章) 经办人: 日期: | |||||||
填表说明:
1、本表一式5份,辐射工作单位应当于转移活动实施前10日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案,并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完成备案后,将本表1份送使用地、移出地省级环境保护部门,自存3份。
2、辐射工作单位应当在活动结束后20日内,分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。辐射工作单位完成备案注销后,再将本表各1份送使用地、移出地省级环境保护部门。
附表四
河南省非密封放射性物质异地使用备案表
申请文号: 受理编号: 备案文号:豫环辐备〔 〕 号
单位名称(盖章) | |||||||
证书编号 | |||||||
通讯地址 | 邮编 | ||||||
辐射安全负责人 | 电话 | ||||||
项目负责人 | 电话 | ||||||
非密封放射性物质清单(总计 批) | |||||||
序号 | 核素 | 总活度(Bq) | 频次( 次/ 个月) | 用途 | |||
异地作业内容 | |||||||
计划作业详细地址 | |||||||
接收单位 | |||||||
计划作业起止时间 | 自 年 月 日至 年 月 日 | ||||||
经办人 | 电话 | ||||||
附件:□ 1.辐射安全许可证 □ 2.辐射事故应急预案 □ 3.操作规程 □ 4.其他 | |||||||
使用(移入)地省级环境保护部门备案: □已备案 (盖章) 经办人: 日期: | 移出地省级环境保护部门备案: □已备案 (盖章) 经办人: 日期: | ||||||
使用(移入)地省级环境保护部门备案注销: □备案注销 (盖章) 经办人: 日期: | 移出地省级环境保护部门备案注销: □备案注销 (盖章) 经办人: 日期: | ||||||
填表说明:
1、本表一式5份。辐射工作单位应当于转移活动实施前10日内、分别向使用地和移出地省级环境保护部门备案,并接受使用地环境保护部门的监督管理。辐射工作单位完成备案后,将本表1份送使用地、移出地省级环境保护部门,自存3份。
2、辐射工作单位应当在活动结束后20日内,分别向使用地和移出地省级环境保护部门注销备案。辐射工作单位完成备案注销后,再将本表各1份送使用地、移出地省级环境保护部门。
附表五
河南省废旧放射源回收(收贮)备案表
申请文号: 受理编号: 文号:豫环辐备〔 〕 号
送贮单位填写 | 接收单位填写 | ||||||||
单位名称(盖章): 证书编号: 通讯地址: 经办人: 电话/传真: 邮编: | 单位名称(盖章): 证书编号: 通讯地址: 经办人: 电话/传真: 邮编: | ||||||||
回收(收贮)时间 | 年 月 日 | ||||||||
附件:□ 1. 送贮单位许可证 □ 2. 接收单位许可证 □ 3. 放射源编码卡及废源回收证明复印件 □ 4. 其他 | |||||||||
放射源清单(总计 枚) | |||||||||
序号 | 核素 | 出厂日期 | 出厂活度(Bq) | 标号 | 编码 | 类别 | 用途 | ||
送贮单位所在地省级环保部门备案: □ 已备案 (盖章) 经办人: 日期: | |||||||||
接收单位所在地省级环保部门备案: □ 已备案 (盖章) 经办人: 日期: | |||||||||
填表说明:
1、本表一式四份,送交单位、接收单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份,有效期为6个月。
2、本表格式与内容不得擅自更改。放射源清单容量不够的,可另附放射源清单,并加盖送交单位和接收单位公章。
word电子版下载: